Avec la CNAM, vous êtes remboursé de deux façons. En système de remboursement, vous payez le tarif conventionnel puis déposez un bulletin de soins dans un centre CNAM sous 60 jours. En filière publique ou privée, vous ne payez que votre part. Ce guide détaille le bulletin de soins, le plafond annuel en vigueur, les maladies chroniques (APCI), les hospitalisations et le suivi de votre dossier.
À retenir : déposez votre bulletin de soins dans les 60 jours après les derniers soins, sinon il est rejeté. Le plafond annuel des soins ordinaires va de 450 DT (assuré seul) à 1 350 DT (4 personnes à charge ou plus). Les maladies chroniques acceptées par la CNAM sont couvertes à part.
Qui avance les frais, selon votre filière
Chaque assuré choisit une filière de soins (voir notre guide sur le carnet de soins CNAM et le choix de filière). Le mode de paiement en dépend :
| Filière | Paiement chez le prestataire | Bulletin de soins à déposer |
|---|---|---|
| Publique | Vous payez seulement le ticket modérateur, la CNAM paie la structure publique | Non, pour les soins pris en charge directement |
| Privée | Vous payez seulement le ticket modérateur (tiers payant), en passant par votre médecin de famille | Non, sauf les soins dentaires, remboursés |
| Remboursement | Vous payez la totalité du tarif conventionnel | Oui, sous 60 jours |
Le ticket modérateur est la différence entre le tarif conventionnel et ce que paie la CNAM. Selon la CNAM, il n’est jamais remboursé.
Le système de remboursement pas à pas
En système de remboursement, vous consultez librement tous les prestataires conventionnés des secteurs public et privé : médecins, laboratoires, pharmacies, centres de radiologie. La CNAM vous rembourse ensuite selon les taux de prise en charge, dans la limite du plafond annuel.
1. Payer et faire remplir le bulletin
Chez chaque prestataire, payez le tarif conventionnel et faites remplir la partie qui le concerne sur le bulletin de remboursement des frais de soins. L’imprimé se télécharge dans l’espace assuré du site de la CNAM.
Vérifiez que le bulletin porte :
- votre identifiant d’assuré et l’identité du malade (vous ou un ayant droit) ;
- le cachet et la signature de chaque prestataire ;
- les dates des soins et les montants payés.
2. Rassembler les justificatifs
Joignez les justificatifs demandés (ordonnance, factures…). Le centre CNAM vous indique les pièces exigées pour chaque type d’acte. Gardez une copie de tout le dossier.
3. Déposer dans les 60 jours
Déposez le bulletin dans un centre régional ou local de la CNAM. Le délai est de 60 jours à compter de la dernière date de soins (consultation, analyses, radiologie…) ou d’achat des médicaments. La CNAM précise que les bulletins arrivés après ce délai sont rejetés.
Astuce : pour un traitement qui s’étale sur plusieurs semaines, ne gardez pas les bulletins jusqu’à la fin de l’année. Déposez-les au fur et à mesure pour ne pas dépasser les 60 jours.
4. Recevoir le paiement
Selon la CNAM, les remboursements sont versés par virement bancaire ou postal, ou par mandat électronique. Si vous souhaitez un virement, fournissez au centre un RIB bancaire ou postal.
Plafond annuel de remboursement en 2026
Le plafond annuel s’applique aux soins ambulatoires ordinaires pris en charge en filière privée ou en système de remboursement. Ses montants ont été relevés par le ministère des Affaires sociales à compter du 1er février 2024 :
| Composition de la famille | Plafond annuel | Ancien plafond |
|---|---|---|
| Assuré sans personne à charge | 450 DT | 300 DT |
| Assuré + 1 personne à charge | 675 DT | 375 DT |
| Assuré + 2 personnes à charge | 900 DT | 450 DT |
| Assuré + 3 personnes à charge | 1 125 DT | 525 DT |
| Assuré + 4 personnes à charge ou plus | 1 350 DT | 600 DT |
Ce plafond est augmenté selon votre situation :
| Majoration | Montant |
|---|---|
| Par ascendant (père ou mère) à charge | + 100 DT |
| Par enfant handicapé à charge | + 100 DT |
| Soins dentaires | + 150 DT |
| Suivi de grossesse (assurée ou conjointe d’un assuré) | + 150 DT |
Le ministère a aussi sorti du plafond le Cone Beam (radiographie dentaire 3D) et la scintigraphie. Il a annoncé le relèvement de la prise en charge des lunettes de 50 DT à 200 DT, sous réserve des textes d’application : demandez le montant en vigueur à votre centre.
Quand le plafond est épuisé, le service SMS de la CNAM vous prévient. Les soins ordinaires suivants restent alors à votre charge jusqu’à la fin de l’année.
Maladies chroniques et lourdes (APCI)
Les APCI (affections prises en charge intégralement) sont des maladies longues ou chroniques dont les soins sont couverts en totalité, en dehors du plafond des maladies ordinaires.
Quelles maladies ?
La liste est fixée par arrêté des ministres de la Santé et de la Sécurité sociale. Celle publiée par la CNAM comprend notamment :
- le diabète qui ne peut être équilibré par le seul régime ;
- l’HTA sévère, l’insuffisance cardiaque, les affections coronariennes ;
- l’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance respiratoire chronique ;
- les tumeurs et hémopathies malignes ;
- l’épilepsie, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ;
- les psychoses et névroses, les rhumatismes inflammatoires chroniques, les maladies auto-immunes ;
- les hépatites chroniques actives, le glaucome, la mucoviscidose.
Comment faire reconnaître une APCI
Selon la CNAM, le dossier comprend :
- la demande de prise en charge d’une maladie chronique (imprimé « Demande d’admission en APCI »), remplie par votre médecin traitant avec un rapport médical confidentiel ;
- toutes les pièces médicales : analyses, comptes rendus, rapports ;
- l’imprimé du mode de paiement avec un RIB bancaire ou postal si vous voulez être payé par virement ;
- une copie de la carte d’identité nationale.
Attention : l’imprimé doit être déposé au centre CNAM le plus proche de votre domicile dans les 15 jours qui suivent sa signature par le médecin.
Le médecin-conseil de la CNAM fixe la date de début et la durée de la prise en charge, en mois. À l’échéance, une demande de renouvellement se fait avec le même imprimé. Le service SMS vous avertit de la date d’expiration.
Comment les soins APCI sont payés
- Système de remboursement : les frais liés à l’APCI sont remboursés intégralement. Les médicaments sont remboursés sur la base du prix de référence.
- Filière privée : vous devez désigner un médecin traitant pour l’APCI. Vous êtes dispensé du passage par le médecin de famille pour ces soins, et vous ne payez pas de ticket modérateur sur les soins. Pour les médicaments, la CNAM indique qu’une part de 30 % de leur coût reste à votre charge.
- Filière publique : les soins se font dans les structures publiques conventionnées.
Hospitalisation : mêmes règles pour toutes les filières
Les conditions sont identiques quelle que soit votre filière.
- Hôpital public : toute hospitalisation est prise en charge directement par la CNAM. Vous payez seulement le ticket modérateur.
- Clinique privée : la CNAM prend en charge l’accouchement et les interventions chirurgicales d’une liste fixée par arrêté. Deux possibilités :
- demander avant l’hospitalisation une décision de prise en charge (accord préalable) : vous ne payez que votre part ;
- payer toute la facture, puis demander le remboursement avec un bulletin de soins rempli et les justificatifs.
- Chirurgie cardiovasculaire en clinique habilitée : l’accord préalable est obligatoire.
La CNAM publie aussi des imprimés de demande de prise en charge pour d’autres prestations : examens d’imagerie, appareillage, rééducation, hémodialyse, radiothérapie, entre autres. La liste des prestations soumises à accord préalable est fixée par arrêté. Pour des soins à l’étranger, il existe un imprimé spécifique de demande d’accord préalable.
Suivre son remboursement
Le service SMS gratuit
Envoyez au 85666 :
cnam*cnss*matricule*CINsi vous êtes affilié à la CNSS (voir notre guide sur l’affiliation à la CNSS) ;cnam*cnrps*matricule*CINsi vous êtes affilié à la CNRPS.
Indiquez le matricule sans la clé de contrôle. Vous recevez ensuite gratuitement un SMS pour :
- chaque virement bancaire ou postal effectué en votre faveur ;
- chaque mandat électronique émis ;
- la réponse à une demande de prise en charge ;
- une convocation au contrôle médical ou un complément de dossier ;
- la fin d’une prise en charge APCI ;
- l’épuisement du plafond annuel.
L’espace en ligne
Les services en ligne de la CNAM permettent de suivre vos dossiers déposés en temps réel. Le mot de passe est remis en personne au centre CNAM le plus proche ou au Bureau des relations avec le citoyen du siège, sur présentation d’une pièce d’identité et de votre carte de soins.
Une réclamation ?
Contactez le numéro vert 80 100 295 ou écrivez à brc@cnam.nat.tn. Le siège se trouve 12, rue Abou Hamed El Ghazeli, Montplaisir, 1073 Tunis.
Erreurs fréquentes à éviter
- Dépasser les 60 jours : le bulletin est rejeté.
- Consulter un prestataire non conventionné : le système de remboursement ne concerne que les prestataires conventionnés.
- Bulletin incomplet : un cachet ou une signature manquants retardent le dossier.
- Oublier de déclarer un ayant droit : son plafond et ses soins ne sont pas pris en compte.
- Déposer la demande APCI trop tard : l’imprimé doit arriver au centre dans les 15 jours qui suivent la signature du médecin.
Questions fréquentes
Quel est le délai pour déposer un bulletin de soins à la CNAM ?
60 jours à compter de la dernière date de soins ou d'achat des médicaments. Selon la CNAM, les bulletins reçus après ce délai sont rejetés.
Quel est le plafond annuel de remboursement de la CNAM ?
Depuis le 1er février 2024, il est de 450 DT pour un assuré sans personne à charge, puis 675 DT, 900 DT, 1 125 DT et 1 350 DT selon le nombre de personnes à charge. S'y ajoutent 100 DT par ascendant à charge ou enfant handicapé, 150 DT pour les soins dentaires et 150 DT pour le suivi de grossesse.
Le plafond s'applique-t-il aux maladies chroniques ?
Non. Les soins liés à une maladie chronique (APCI) acceptée par la CNAM sont pris en charge intégralement, en dehors du plafond des maladies ordinaires. En système de remboursement, les médicaments sont remboursés sur la base du prix de référence.
Le ticket modérateur est-il remboursé ?
Non. Le ticket modérateur est la part des frais qui reste à votre charge. Selon la CNAM, il n'est pas remboursable.
Comment savoir si mon remboursement CNAM a été versé ?
Inscrivez-vous au service SMS gratuit en envoyant cnam*cnss*matricule*CIN (ou cnam*cnrps*…) au 85666. Vous êtes prévenu des virements, des mandats émis et de l'épuisement du plafond. Vous pouvez aussi suivre vos dossiers sur l'espace en ligne de la CNAM.
Faut-il un accord préalable pour une clinique privée ?
Ce n'est pas obligatoire pour une intervention couverte : l'accord préalable vous évite d'avancer tous les frais, sinon vous payez et demandez le remboursement. Il est en revanche obligatoire pour les interventions cardiovasculaires en clinique.
Sources officielles
- CNAM — Espace assuré social : trois filières, tiers payant, délai de 60 jours et rejet des bulletins tardifs, APCI remboursées intégralement sur la base du prix de référence, hospitalisation en clinique et accord préalable, imprimés, services en ligne.
- CNAM — Questions fréquentes : service SMS 85666 et notifications, ticket modérateur non remboursable, pièces pour une APCI, définition des filières.
- Ministère des Affaires sociales — Relèvement du plafond annuel : plafonds de 450 DT à 1 350 DT au 1er février 2024, majorations, exclusion du Cone Beam et de la scintigraphie, lunettes.
- CNAM — Liste des APCI : affections prises en charge intégralement.
- CNAM — Demande d’admission en APCI : imprimé rempli par le médecin traitant, dépôt sous 15 jours, durée de prise en charge, renouvellement.
- CNAM — Nouveau régime de l’assurance maladie : loi n° 2004-71, ouverture au secteur privé selon les trois filières, numéro vert et adresse.
Ces informations sont fournies à titre indicatif et peuvent évoluer. Vérifiez toujours auprès de l'administration concernée ou de son site officiel avant toute démarche. Une erreur ? Signalez-la.
